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当前位置：首页政府信息公开法定主动公开内容公益事业建设安全生产事故调查处理
2022年4月24日7时50分许,湖北神农磷业科技股份有限公司寨湾磷矿发生一起车辆伤害事故,造成1人死亡,直接经济损失127万元。
事故发生后,区委、区政府和省应急厅格外的重视,林区党委书记冯伟批示“全区各地各部门要吸取事故教训,严格落实安全生产各项要求,切实压实各方责任,全力维护安全生产形势平稳。”区长刘启俊立即作出了“全力抢救受伤人员,调查清楚事故原因,吸取这次的教训”的指示,党委常委、常务副区长向毅要求立即将事故情况通报全区各矿山企业吸取这次的教训,提醒全区各生产经营单位引以为戒,举一反三,强化防范事故的各项措施,按照“四不放过”的原则对事故做出详细的调查和处理;副区长邓民柱立即亲赴现场指导救援,要求做好善后安抚工作,查明事故原因,采取有力措施防止类似事故发生。省应急管理厅相关处室负责人于4月25日赶赴林区进行事故调查帮扶指导。
依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律和法规,林区政府于2022年4月25日批准成立了由林区应急管理局局长为组长,林区公安局、人社局、经信局、总工会等部门组成的“神农架林区湖北神农磷业科技股份有限公司寨湾磷矿‘4.24’一般车辆伤害事故调查组”(以下简称“事故调查组”),并邀请林区纪委监委参与,全方面开展事故调查。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、询问当事人等,查明了事故发生的原因、经过、人员受伤或死亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理解决的建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。
1.湖北联投集团有限公司(以下简称“联投集团”)。成立于2013年11月6日,统一社会信用代码:4J,法定代表人刘俊刚,公司住所:武汉市武昌区中南路99号保利大厦A座17层;公司类型:有限责任公司。该公司由湖北省和武汉城市圈九市国资委为主要出资人,6家省内央企为股东,为省属大型国有控股公司,注册资本31亿元。
2.湖北省磷化集团有限公司。湖北省磷化集团有限公司(以下简称磷化集团)是联投集团的全资子公司,由湖北省黄麦岭控股集团有限公司、湖北联投矿业有限公司、湖北联投恒达石墨有限公司整合组建而成,成立于2020年1月,统一社会信用代码:91420000MA49EL7R1B,法定代表人:何宗兵;公司住所:武汉市武昌区中南一路42号湖北省建筑设计院3层;公司类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);注册资本30亿元。
2022年2月21日安生部检查寨湾磷矿安全生产,下达了鄂磷化安改字〔2022〕08号安全生产隐患整改通知单;3月3日总经理李高磊、安生部长李进检查寨湾磷矿安全生产,下达了鄂磷化安改字〔2022〕09号安全生产隐患整改通知单;3月8日副总经理陈大山检查寨湾磷矿安全生产,下达了鄂磷化安改字〔2022〕10号安全生产隐患整改通知单。4月12日印发了《关于成立磷化集团非煤矿山安全生产风险隐患大排查大整治专项行动督导组的通知》(鄂磷化安环〔2022〕4号);4月11日召开非煤矿山安全生产专题视频会,传达学习全省4月9日非煤矿山紧急视频会议精神,对非煤矿山工作进行安排;4月13日召开安全生产风险隐患大排查大整治专项行动专题会议,印发了专题会议纪要。
3、湖北神农投资有限公司。成立于2008年1月18日,统一社会信用代码:92。2017年5月,联投集团通过注资,控股51%,陈长宏股份占比49%,法定代表人:李文斌;公司住所:中国(湖北)自贸区宜昌片区港窑路37号;公司类型:其他有限责任公司 ;注册资本6.1亿元。公司领导班子:董事长李文斌,总经理陈长宏,副总经理兼总工程师左志宏,安全总监吴显光。内设有安生部,负责安全生产管理。
安生部分别于2022年2月21日、2月23日、3月3日、3月28日、4月2日、4月18日对湖北神农磷业科技股份有限公司进行了6次安全督查,对发现寨湾磷矿存在的安全风险隐患下达了整改通知并督促整改到位。4月1日印发了《神农公司矿山安全生产隐患大排查大整治工作实施方案》(鄂神投发〔2022〕17号),4月15日对隐患整改进行了督办。4月11日董事长李文斌传达4月9日全省视频会议精神,对安全生产隐患大排查大整治工作进行了再部署,下发了专题会议纪要。
4.湖北神农磷业科技股份有限公司。成立于2000年12月25日,统一社会信用代码:075,法定代表人:左志宏;公司住所:神农架林区宋洛乡莲花村;公司类型:股份有限公司(非上市、自然人投资或控股);注册资本:2.066亿元;营业范围:磷矿开采、加工、销售;货物进出口等。属湖北神农投资集团有限公司的子公司,下属寨湾磷矿和莲简磷矿两家矿山。
公司领导班子:总经理陈长宏、副总经理左志宏、安全总监吴显光。内设有安环部,负责安全生产管理。
寨湾磷矿:位于林区阳日镇,矿区面积8.0047平方公里,2009年6月15日取得生产规模100万吨/年《采矿许可证》,于2010年3月开工建设,2013年3月27日首次取得《安全生产许可证》,编号:(鄂)FM安许证〔2013〕160909号;2016年改建,2017年11月3日重新取得安全生产许可证,2020年10月26日延期换证,《安全生产许可证》编号:(鄂)FM安许证〔2020〕174877号,有效期:2020年10月26日至2023年10月25日,许可开采深度为+740米至+840米。2020年9月16日取得生产规模200万吨/年的《采矿许可证》,编号:C0022649,有效期至2047年9月30日。2021年9月18日省应急厅审查批准了该矿200万吨/年扩建项目安全设施设计,建设期为3年,至事故发生时基建尚未启动。该矿山于2019年1月取得二级标准化等级证书。
该矿山2022年2月11日复工生产后,根据省应急厅、国家矿山安全监察局湖北局联合督查组要求,于3月11日停产整改,于3月17日经检查验收复产;根据省应急厅4月9日会议精神,4月10日停产整改,4月18日林区安办组织有关部门和专家对寨湾磷矿整改情况检查验收,报请林区政府主要领导批准后复工。
该矿山有矿级班子成员6人:矿长1名、技术总工1人、安全副矿长1名、机电副矿长1人、生产副矿长1人、安全副总监1名,配备了10名专职安全管理人员,均持有《非煤矿山安全知识和管理能力考核合格证》,并在有效期内。
5.宜昌立生工贸有限责任公司:成立于2008年7月25日,统一社会信用代码:03K,法定代表人:周立海,公司住所:宜昌市夷陵区小溪塔黄金卡村2组;公司类型:有限责任公司(自然人投资或控股);注册资本:1亿元整。营业范围:土石方工程、矿山工程项目施工等。《安全生产许可》证编号:(鄂)FM安许证字〔2013〕030738号;有效期:2019年6月27日至2022年6月26日;《建筑业企业资质证书》编号:D242068136,资质等级为矿山工程项目施工总承包壹级。该企业2010年与湖北神农磷业科技股份有限公司签订寨湾磷矿采掘工程项目施工合同(每年进行续签,2022年合同于4月1日续签),签订了寨湾磷矿采掘生产承包安全管理协议,成立了宜昌立生工贸有限责任公司神农磷业寨湾项目部(以下简称项目部)。项目部配备有注册安全工程师和地采测技术人员各1名,项目经理部张明华,大学专科学历,项目部另配备有安全副经理王文军、生产副经理郝臣新、安全副经理张永庚,内设有安全科,项目部配备6名专职安全员,以上人员均持有《非煤矿山安全知识和管理能力考核合格证》,并在有效期内。立生公司副总经理郑明国驻项目部负责安全工作,持有《非煤矿山安全知识和管理能力考核合格证》,并在有效期内。
(二)车辆基本情况。涉事车辆为项目部井下作业的装载机,铭牌:山东临工牌/SDLG,型号为ZL50E,外观尺寸为7740×3024×3015㎜。额定载重量:5000KG;额定功率:162KW;制造年度:2020年;生产厂商:山东临工工程机械有限公司,安全标志编号:KEC170001,该车辆的档案完整,正常保养,无事故记录。
(三)事故现场情况。事故现场位于寨湾磷矿井下Q7上山北+790平巷70米处,距+603井口5635米。该平巷为南北走向,南侧交Q7上山,北侧通往北1采区,巷道中心高3.5米,宽4.6米,距北侧弯道拐点7.4米,Q7上山北+790平巷3号上山爆破后未除渣,通道堵塞。
(四)死者基本情况。××,男,24岁,身份证号:******。2022年3月25日与项目部签订劳务合同,3月26日至4月3日经安全教育培训考试合格后,与罗玉军(挖掘机司机)签订了为期4个月的师徒协议,在井下操作挖机。
(一)事故发生经过。2022年4月24日7时20分许,项目部装载机驾驶员丁东升从Q10上山南+780平巷驾驶装载机准备到Q7上山北+800平巷11号作业面进行除渣作业,行至Q7上山北+790平巷由南向北行驶到3号上山时,发现3号上山爆破后尚未除渣不能通行,通过观察未曾发现巷道有人,便驾驶装载机由北向南过湾,向Q7上山口倒车,因装载机右后轮贴近边沟,便向左打方向,装载机铲斗将正在巷道左侧由南向北行走的××撞倒,丁东升发现后立即呼救。
(二)事故应急救援和善后处置情况。7时50分许,正在+790平巷步行通过4号上山的张传勋听到丁东升的呼救,立即来到现场,见××头西脚东右侧躺在地上,嘴里出血,尚有呼吸,但意识不清。张传勋用井下电线井口值班室报告事故情况后,在附近工友的帮助下用皮卡车将伤者送出井口。井口值班人员接到事故报告后立即拨打了120急救电线分××被送出+603井口后直接送往林区人民医院,并在两河口转上120救护车,9时10分许,××因特重型颅脑损伤经抢救无效死亡。林区党委、政府领导格外的重视事故的善后处理工作,副区长邓民柱亲临现场指导,指定矿山企业所在地阳日镇负责善后工作的组织协调,督促事故单位选派得力人员组成专班做好善后工作。4月25日宜昌立生工贸有限责任公司与死者家属达成赔偿协议,遗体于
2022年4月29日在老家下葬,善后处置工作结束。三、事故原因与性质认定(一)直接原因。
,造成朱旭特重型颅脑损伤死亡。(二)管理原因。1.企业安全生产责任不明确,安全管理制度执行不严。
湖北神农磷业科技股份有限公司上级公司层级较多,职责不明晰,隐患整改不及时;对承包单位统一管理不严,对项目部主要负责人请假外出后项目部的安全生产管理情况失察;当天带班领导未与工人同时下井,对井下安全生产情况未全面掌握;公司制定的《装载机司机安全操作规程》可操作性不强,用“小心驾驶”一笔带过;《移动电子设备管理制度》中明确规定“行车不行人、行人不行车”和“行人在遇到来车时应用电筒闪光提醒,并主动在宽敞地段避让”,但未认真执行;对《师带徒传帮带管理制度》中“把安全生产经验、风险及隐患辨识和紧急状况下的应急处置措施传给徒弟”的规定未严格执行。入井登记检查制度形同虚设,对入井人员只登记、不检查。
安全教育培训流于形式,针对性不强;培训管理不力,对考试中发现有知识“短板”人员和缺课人员没有及时补课;从业人员“四不伤害”意识和能力不强。3.企业现场安全管理不到位,事故风险管控不力。工人下井后各行其是,未根据4月
23日Q7上山北+790平巷爆破后的情况作出合理安排;对《师徒协议》中规定的“井下作业时必须师徒同岗,徒弟严禁单独作业”的要求失管;对井下车辆运行的风险辨识不全。4.企业对隐患整改不及时,工作落实不到位。对阳日镇在检查中提出“加强井下运输车辆管理、做好新员工安全教育培训”要求和省应急管理厅督查组
4月22日对寨湾磷矿检查提出的“井下运输司机安全意识不强”安全风险隐患未及时整改。5.监管存在漏洞。
对企业存在的隐患未一查到底,形成闭环,对企业安全教育培训不到位、制度执行不严的问题未深究细查。(三)事故性质。经调查认定,神农架林区湖北神农磷业科技股份有限公司寨湾磷矿“
,严格落实党委、政府安全生产领导责任,务必把安全生产摆到重要位置,绝不能只重发展不顾安全。要坚持“两个至上”、做到“两个维护”,要更好的统筹发展和安全,牢固树立安全发展理念。要强化非煤矿山监管执法队伍建设,保证资产金额的投入。乡镇党委、政府要按照安全生产法的要求,履行好属地管理的责任,加强对安全生产工作的组织领导,深刻吸取事故教训,全方面开展隐患大排查大整治工作,对发现的问题要实行闭环管理。(二)严格履行企业主体责任,确保安全生产。企业要严格遵守
法律法规、标准规范,严格落实主体责任。一是解决公司层级较多、企业法定代表人任职不规范、企业主要负责人长期不履职、安全责任悬空、安全管理职责不明问题;二是修订完善《移动电子设备管理制度》、《师带徒传帮带管理制度》、《装载机操作规程》等制度规程并严格遵照执行;三是加强安全教育培训,培训要分岗位进行,内容要有明确的目的性、操作性,防止“走过场”,要通过培训考试,分析评估受培训人员对应知应会知识的掌握程度,对缺课或尚有未掌握知识的人员要重新组织学习培训;加强入井管理,严格入井登记检查,未参加培训的人员不得下井;四是强化设备管理,特别要对井下移动电子设备进行细化管理,要明确操作人员、行驶路线、具体工作顺序,并加强维护保养;五是加强作业现场安全管理,对危险作业场所要安排专门的人员进行现场管理,严格落实当班安全员跟班作业;六是严格执行领导下井带班制度,当班领导要与工人同下井、同出井,对井下生产安全情况严格把控;要对井下运输巷道、人行通道、设备硐室等场所进行巡查,制止“三违”行为;七是认真开展隐患排查治理,对监管部门提出的指令及时落实到位;八是加强承包单位的统一管理,严格落实请销假制度。(三)认真开展专项行动,增强打非治违力度。各监管部门要结合安全生产专项整治三年行动和安全生产风险隐患大排查大整治专项行动,认真开展“打非治违”;要按照“三管三必须”原则切实履行监管职责,加强监督检查,实施闭环管理,对发现的问题逐一销号,依法处置,不得搞形式走过场;对企业生产能力严格把关,督促企业履行安全生产主体责任。
4178723神农架林区湖北神农磷业科技股份有限公司寨湾磷矿“4.24”一般车辆伤害事故调查报告