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2019年3月27日18时左右，安徽开发矿业有限公司吴集铁矿（北段）采矿场1名铲车司机在-400米水平沿脉巷道3-5采场入口处，被安全巡查人员发现夹在3立方油铲的铰接处，经送医抢救无效死亡。事故发生后，根据县政府授权，县应急局牵头，组织成立了由县纪委监委、总工会、公安局和开发区管委等单位参加的事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过一定的调查询问、查阅资料、现场勘验、现场实验、司法鉴定和技术侦查，事故基本情况已经查清，现将调查有关情况报告如下：
（一）事故发生单位基本情况。安徽开发矿业有限公司（以下简称“开发矿业”）位于霍邱县经济开发区，成立于2003年7月2日，营业执照有效期限至2021年7月1日；法定代表人腰XX，注册资本1573874700元。现有在职职工1956人，安全管理人员77人。公司实现专业化管理，设采矿和选矿两个事业部。开发矿业负责公共服务单位管理、合并企业内部报表和对社会履行公司职责。事业部为专业化实体单位，独立负责事业部各业务工作，包括事业部人、财、物、生产经营、考核、党群建设等工作。采矿事业部主任（关键岗位正职）张X。企业具有李楼铁矿和吴集铁矿（北段）（以下简称“吴集矿”）两座地下铁矿，吴集矿采矿许可证号：C01XXXXX，有效期限至2025年7月15日；安全生产许可证号：（皖）FM安许证字〔2019〕YXX号，有效期限至2022年2月14日。
（二）事故车辆和事故现场有关情况。造成事故车辆为北京安期生技术有限公司自主研发生产的ACY-3L地下内燃铲运机（即前述“3立方油铲”，以下简称“事故铲车”），总长度8.955米、宽度2.1米、高度2.112米（不含保护顶棚为1.811米），分为前桥（即铲斗、大臂，空载质量为8985千克、重载质量为9085千克）和后桥（即驾驶室、发动机，空载质量为18635千克、重载质量为5435千克）两部分，通过轴铰接方式链接。转向通过前轮转向完成，最大转向角度+/-4230。转向系统由转向泵、转向阀、转向油缸和转向手柄以及一些胶管、接头等附件组成。转向手柄加装有防止误触碰防护架。事故车辆车况正常。
事故现场位于开发矿业吴集矿采矿场-400米水平沿脉巷巷道3-5采场入口处，沿脉巷走向为南北向，规格为4.8米×4.8米，巷道底部为C20混凝土铺设的毛地坪，通行道路宽度4.2-4.3米，东侧为排水明边沟。3-5采场入口处沿脉巷巷道为弧形道路，弧度为149565。事故现场光照条件良好（能见度大于100米）。
（三）事故发生前有关情况。2019年3月27日15时30分，开发矿业吴集采矿场铲运机司机张XX和齐XX一起从吴集矿联合副井坐罐笼下井，当班工作任务是用电铲在-400米水平5-1采场出矿（一班两人，为了更好的提高出矿设备运转率，防止其他车辆或人员妨碍出矿，一般是一人出矿、一人担任警戒。事发当班负责警戒人员同时负责用事故铲车清理-400米水平3-5采场附近沿脉巷排水明边沟内的淤泥。日常清淤泥一般是用铁锹把泥铲到铲斗里，然后铲车往后倒，再继续清下一段淤泥）。16时30分左右，张XX和齐XX到达作业区域，对作业现场进行了安全确认。之后两人商定，齐庆喜到5-1采场出矿，张XX担任警戒，并在3-5采场附近沿脉巷清理排水明边沟内的淤泥。截至事故发生时，3-5采场附近沿脉巷完成淤泥清理的排水明边沟长度25米。
（四）事故中死者基本情况。张XX，男，汉族，身份证号：22XXXXX，家庭住址：河南省安阳市龙安区XX镇XX村。2011年9月入职开发矿业，一直从事铲车驾驶工作。“三级”教育培训考核和年度教育培训考核情况正常。
2019年3月27日18时左右，五矿矿业邯郸矿山工程有限公司驻开发矿业安全员韩XX和调度员李X开着矿用皮卡车前往吴集矿-400米水平13-3采场进行安全巡查，途经3-5采场时，看到事故铲车未熄火挡在路中央，韩XX和李X立即停车上前查看，走到铲车左边的位置，看到张XX被挤在事故铲车铰接处，身体左肩朝着铲斗，右肩朝着驾驶室，面朝驾驶室，处于虚弱昏迷状态。
由于韩XX和李X不会操作铲车，就跑到事发地最近的5-1采场找铲车司机齐XX参与救援。18时06分，李X和齐XX回到事故现场将张XX从事故铲车铰接处救出，韩XX跑到5号风井向吴集矿调度室打电话报告事故，申请从开发矿业斜坡道升井，请求安排井上医疗救援。18时11分，开发矿业吴集采矿场安全主任洪XX接到井下调度室报告事故的电话后，立即联系开发矿业医疗所医生带救护车到斜坡道口接应井下救援人员，并向吴集采矿场主任石X、开发矿业当班井下值班领导仇XX报告事故情况。18时15分，张XX被抬上皮卡车后排座，李X开车，齐XX和救援人员薛XX扶着张XX，经斜坡道开始升井。18时40分，张XX从斜坡道升井并被抬上等候在此地的救护车。19时18分，救护车到达的霍邱第六人民医院。19时59分，经现场抢救无效，接诊医生宣布张XX临床死亡。
（一）直接原因：事故铲车前桥转动，大臂、前轮挡泥板和车身驾驶室间隙缩小，挤夹到站在此处地面的驾驶员，是造成此起事故的直接原因。
1.从业人员违章作业。开发矿业《柴油铲运机作业安全技术操作规程》明确，铲车停产时必须先将铲斗平置地面，再拉紧手刹、熄灭发动机、拔掉车辆开关钥匙。事故中死者在被发现挤在事故铲车铰接处时，事故铲车铲斗既未平置地面，发动机也未熄火，这为事故铲车前桥发生转动提供了充分必要条件。这是导致此起事故发生的主要间接原因。
2.风险点查找不彻底。2018年8月，开发矿业采矿事业部在开展“双重预防机制”建设中，一种原因是对事故铲车查找出“整车-火灾、刹车-车辆伤害、漏油-其他伤害”等3个风险点，没有查找出在特定条件下“前桥、后桥-车辆伤害”这一风险点。导致事故中死者没意识到站在事故铲车（前桥、后桥）铰接处地面有被挤夹风险。另一方面是对采矿事业部《关于水沟淤泥的管理规定》中没有查找出“规定中缺失安全操作规程相关联的内容”这一风险点。导致作业过程中存在的风险点没有排查出来，也没有采取对应防范措施。这是导致此起事故发生的重要间接原因。
3.作业现场安全监管不到位。从2019年16时30分左右，事故中死者到达作业区域安全确认后开始做-400米水平3-5采场附近沿脉巷淤泥清理作业，到事故被发现时，中间时长达1小时之后，期间无人对事故中死者违章作业行为进行及时发现并制止，最终酿成事故。这也是导致此起事故发生的间接原因之一。
1.洪XX，开发矿业采矿事业部吴集采矿场分管安全生产副主任，负责督促检查本单位安全生产工作，及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程行为等。对从业人员违章作业、作业现场安全监管不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定，对事故的发生负有直接监督管理责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，暂停洪XX的金属非金属矿山安全管理资格3个月。
2.王XX，开发矿业采矿事业部吴集采矿场分管设备副主任，负责吴集采矿场车间机电设施运行维护管理和设备正常运行安全检查以及安全管理制度建设等。对作业过程中和有关管理制度隐患排查、风险点查找不彻底，作业现场安全监管不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有直接管理责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，暂停王XX的金属非金属矿山安全管理资格3个月。
3.于XX，开发矿业采矿事业部安全管理科科长，负责组织检查本单位安全生产情况，及时制止和纠正违章指挥、冒险作业、违反操作规程行为等。对从业人员违章作业、作业现场安全监管不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第六项的规定，对事故的发生负有重要监管责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，暂停于XX的金属非金属矿山安全管理资格1个月。
4.黎X，开发矿业采矿事业部机动科副科长，负责机电设施管理相关工作，组织机电设备安全专项检查，参与拟定公司安全责任制、规章制度等。对作业过程中和有关管理制度隐患排查、风险点查找不彻底，作业现场安全监管不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有重要监管责任。依据《安全生产法》第九十三条的规定，暂停黎X的金属非金属矿山安全管理资格1个月。
5.刘XX，开发矿业采矿事业部副主任，分管采矿事业部安全生产工作。对作业过程中和有关管理制度隐患排查、风险点查找不彻底，从业人员违章作业、作业现场安全监管不到位等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项的规定，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（原监察部、国家安全监管总局第11号令）第十二条第七项的规定，给予刘XX行政警告处分。
6.张X，开发矿业副总经理、安全总监、采矿事业部主任，采矿事业部安全生产第一责任人。对作业过程中和有关管理制度隐患排查、风险点查找不彻底，从业人员违章作业、作业现场安全监管不到位等问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第一项、第五项的规定，对事故的发生负有主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对张X处上一年年收入百分之三十的罚款。
7.开发矿业，作为生产经营单位，安全生产主体责任落实不到位，对作业过程中和有关管理制度隐患排查、风险点查找不彻底，对从业人员违章作业、作业现场安全监管不到位，其行为违反了《安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负有管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对开发矿业处三十万块钱的罚款。
（一）强化从业人员教育培训。此次事故的发生反映出企业从业人员安全意识淡薄，暴露出地下矿山企业教育培训重形式、轻效果的问题。各地下矿山企业要认真组织并且开展全员安全教育培训，注重培训效果，突出安全常识和风险意识教育，逐步提升从业人员自我防护意识和安全作业技能。
（二）深入开展安全风险点查找。开发矿业作为中央企业，要发挥安全生产模范带头与表率作用，增强忧患意识，充分的发挥技术优势，以安全风险查找“标准规范化、管理信息化、主体全员化”为重点，全面深入推动风险查找机制建设，切实把安全责任落到基础、到班组、到个人。
（三）强化作业现场安全监管。各矿山企业要加强作业现场安全管理，特别是单人作业现场安全监管，加大“三违”行为处罚力度，督促从业人员严格落实安全生产各项规章制度和岗位安全技术操作规程，切实解决安全责任落实层层衰减、作业现场违规违章突出等问题，逐步的提升作业安全度。